SEMPRE o primeiro passo é fazer um estadiamento perfeito clínico e invasivo para daí sim podermos instituir o melhor tratamento.

Existem diversas maneiras de tratar um câncer de pulmão, na maioria das vezes a associação de cirurgia, imunoterapia, quimioterapia e eventualmente radioterapia dará maiores chances de cura.

O melhor tratamento do câncer de pulmão nos estadiamentos iniciais ainda é aquele obtido através da ressecção (retirada) cirúrgica completa associada ao esvaziamento ganglionar mediastinal. Esse é o que dará a maior possibilidade de cura e/ou melhora na qualidade de vida. Abaixo discuto todas as formas.

Tratamento do tumor, câncer de pulmão com quimioterapia

Em pacientes com doença mais avançada ou com outras indicações e/ou limitações, o uso de quimioterapia poderá prolongar a expectativa de vida, melhorar sua qualidade e, eventualmente, promover a cura.

A quimioterapia pode ser utilizada também em pacientes que não tenham condições de submeter-se a uma cirurgia devido à presença de outras doenças ou limitações pulmonares para uma ressecção (retirada) e em conjunto com uma ressecção cirúrgica.

A quimioterapia é feita utilizando medicamentos que são injetados (mais comum) na veia ou que são ingeridos pela boca. Geralmente realiza-se uma injeção na veia a cada 21 a 28 dias, num total de 6 injeções. Mas, dependendo de que droga utilizada poder ser necessária injeção a cada 15 dias com duração de 12 sessões.

Tratamento do tumor, câncer de pulmão com imunoterapia

A imunoterapia utiliza o princípio de mobilização do sistema imune do hospedeiro (paciente) que frequentemente está paralisado / silenciado pelas células neoplásicas. Diferente do tratamento com quimioterapia que atua predominantemente na divisão celular. A imunoterapia atua permitindo que o processo de apresentação dos antígenos aconteça nos linfonodos, atuando no checkpoint CTLA-4 e também a liberando a ação e proliferação linfocitária no ambiente tumoral por meio da via PD1/PDL-1.

Imunoterapia no tumor, câncer de pulmão não de pequenas células: alguns medicamentos como: durvalumabe, pembrolizumabe, pemetrexede, pembrolizumabe, atezolizumabe, associados ou não a quimioterapia mostraram benefícios no aumento da sobrevida.

Efeitos colaterais: aparecem 3 a 7 semanas pós o início da imunoterapia e são reações imunomediadas (pneumonite, colite, hipofisite, uveite, rush, prurido e hepatite).

Tratamento do tumor, câncer de pulmão avanços na terapia alvo

É bom lembrar que uma parcela minoritária de pacientes com câncer de pulmão é beneficiada por terapias alvo.

Mutação EGFR: o uso de drogas inibidoras da tirosina-quinase anti EGFR como gefitinabe, erlotinabe, afatinabe e osimertinibe mostraram benefícios no aumento da sobrevida.

Mutação ALK: o uso de drogas como alectinibe, brigatinibe, crizotinibe e ceritinibe alcançam benefícios no aumento da sobrevida.

Mutações ROS1, BRAF, HER-2, N TRK fusions, MET, RET, RAS: o uso de drogas como, crizotinibe, dabrafenibe, terapia anti HER2, larotrectinibe, crizotinibe, cabozantinibe são alternativas ao tratamento, algumas ainda sem aprovação regulatória.

Tratamento do tumor, câncer de pulmão com radioterapia estereotáxica

O uso da radioterapia em câncer de pulmão tem indicações limitadas. Estudos demonstram que o tumor pode até desaparecer após o uso da radioterapia, mas isso não garante o aumento da expectativa de vida. Em geral esse tratamento é usado em pacientes que não podem ser operados devido alguma comorbidade, para os inoperáveis e para aqueles que não querem fazer uma cirurgia.

Nos casos de cânceres de pulmão em fase inicial, a radioterapia praticamente não gera benefícios. Em casos avançados, o uso da radioterapia em conjunto com a quimioterapia pode ser indicado.

Em alguns poucos casos poderá haver indicação de associar uma intervenção cirúrgica com a radioterapia pré ou pós operatória.

Tratamento do tumor, câncer de pulmão com ablação por radiofrequência

A ablação de um tumor de pulmão com radiofrequência consiste na destruição tumoral pelo calor (60º C) emitido por uma fonte geradora de energia introduzida na lesão através de eletrodos. A abordagem mais comum é a percutânea guiada por tomografia e anestesia geral.

Em geral esse tratamento é usado em pacientes que não podem ser operados devido alguma comorbidade, para os inoperáveis e para aqueles que não querem fazer uma cirurgia.

O método não pode ser usado em tumores de pulmão maiores do que 5 cm, lesões próximas ao hilo ou confinadas ao mediastino e na presença de derrame pleural maligno ou hipertensão pulmonar.

Tratamento do tumor, câncer de pulmão Estadio 0 (ca em situ)

É raro se conseguir o diagnóstico em fase tão inicial, mas nessa fase praticamente 100% dos casos poderão ser curados tanto os tumores não de pequenas quanto os de pequenas células do pulmão. A preferência de tratamento é a ressecção local do tumor feita ou cirurgicamente ou usando a broncoscopia para fazer fototerapia com laser. 

Tratamento do tumor, câncer de pulmão Estadio I-A e B

 Sem dúvida o melhor tratamento para tumores carcinoma de pulmão não de pequenas células quando no estadiamento I-A (nódulo pulmonar) que dará maiores chances de cura é a ressecção cirúrgica com esvaziamento ganglionar. O uso da quimioterapia após a cirurgia (quimioterapia adjuvante) com uracil-tegafur (UFT) ou com outras drogas são contraditórios e muito provavelmente não devem ser ealizados.

O uso de imunoterapia nesses estádios não mostraram ainda resultados que permitam sua indicação.

A radioterapia estereotáxica e a ablação por radiofrequência só podem ser indicadas nos casos onde há alguma(s) contraindicação ao tratamento com cirurgia.

Tratamento do tumor, câncer de pulmão Estadio II-A e B

Existem fortes evidências que recomendam que para tumores carcinoma de pulmão não de pequenas células quando nesse estadiamento o que dará maior chances de cura é a ressecção cirúrgica com esvaziamento ganglionar associado a quimioterapia após a cirurgia (quimioterapia adjuvante) baseada nas drogas cisplatina/vinorelbina/docetaxel/ uracil-tegafur (uma ou associações diversas) especialmente nos tumores maiores que 4 cm e/ou N1. Exceto no grupo T3 completamente ressecado com margens.

O uso de imunoterapia nesses estádios não mostraram ainda resultados que permitam sua indicação.

A radioterapia estereotáxica e a ablação por radiofrequência só podem ser indicadas nos casos onde há alguma(s) contraindicação ao tratamento com cirurgia.

 Tratamento do tumor, câncer de pulmão Estadio III-A, B e C

De maneira geral, o tratamento desses casos requer uma combinação de modalidades terapêuticas afim de atingir um controle local adequado, com radioterapia ou com cirurgia, além de evitar a disseminação metastática da doença com quimioterapia.

A definição do tratamento ideal nesse senário é uma tarefa desafiadora com várias questões permanecendo sem resposta ou com semelhantes ou conflitantes.

O uso de imunoterapia e de terapias-alvo apesar dos trabalhos iniciais terem sido animadores AINDA são necessários estudos de fase III para que esses agentes sejam incorporados definitivamente na prática médica.

Vários tratamentos têm sido recomendados e dependem de mínimos detalhes no desenvolvimento da doença como: 

1- No tumor, câncer de pulmão com estadio N0 ou N1

O tratamento cirúrgico é consensual para tumores carcinoma de pulmão não de pequenas células estadio III N0 ou N1 desde que a ressecção cirúrgica completa seja factível e que o paciente tenha condições clínicas. O mesmo deve ser feito para tumores carcinoma de pulmão não de pequenas células estadio III com T3 N1 (tumor maior do que 5cm).

O tratamento com quimioterapia associado com a radioterapia concomitante na dose de 60Gy fracionada em 30 doses diárias (sem cirurgia) é recomendado nesse estádio quando o paciente não tiver condições clínicas para a cirurgia.

No tumor carcinoma de pulmão não de pequenas células estadio III com T3 e em alguns casos no T4, tumor de sulco superior (Pancoast) há benefícios na quimiorradioterapia seguida de cirurgia (quimiorradioterapia neoadjuvante).

2- No tumor, câncer de pulmão com comprometimento do N2

Um tratamento bem aceito é a quimioterapia associado com a radioterapia concomitante na dose de 60Gy fracionada em 30 doses diárias (sem cirurgia).

A cirurgia mais aceita no N2 mínimo é a lobectomia pulmonar com linfadenectomia ou amostragem lifonodal sistemática seguida obrigatoriamente por quimioterapia após a cirurgia (quimioterapia adjuvante) e não se recomenda radioterapia adjuvante por não ter mostrado aumento da sobrevida.

Outra modalidade é a quimioterapia, seguida de cirurgia (desde que seja não a pneumonectomias) e a seguir nova quimioterapia (chamada de quimioterapia neoadjuvante).

Outra é a quimiorradioterapia, seguida de cirurgia (desde que seja não a pneumonectomias) e a seguir nova quimioterapia.

 3- No tumor, câncer de pulmão com comprometimento do N3

 Nesse grupo a cirurgia NÃO deve ser realizada pois não dará maiores chances de sobrevida que outros métodos menos invasivos.

O tratamento MAIS aceito é a quimioterapia (baseado na cistaplatina + etoposide ou na carboplatina + paclitaxel) associado com a radioterapia concomitante na dose de 60Gy fracionada em 30 doses diárias (sem cirurgia).

A radioterapia de intensidade modulada (IMRT) é preferível à radioterapia conformacional tridimensional por dar menor risco de toxicidade (pneumonite). O uso de radioterapia craniana preventiva não; é recomendada na rotina desses pacientes.

4- No tumor, câncer de pulmão T3 com nódulos ipsilaterais N0 e N1

O tratamento cirúrgico é aceito para tumores carcinoma de pulmão não de pequenas células nesse estadio desde que a ressecção cirúrgica completa seja factível e que o paciente tenha condições clínicas.

 5- No tumor, câncer de pulmão T4 N0 e N1

Nesse estadio o tratamento mais aceito é a quimioterapia associado com a radioterapia concomitante na dose de 60Gy fracionada em 30 doses diárias (sem cirurgia).

Em casos bem selecionados a cirurgia dará maior benefício, desde que não haja comprometimento de linfonodos mediastinais (comprovado por biopsias) e que seja factível a ressecção completa do tumor. Essas cirurgias são complexas e somente devem ser realizadas por cirurgiões muito experiente em hospitais de alta complexidade.

 Tratamento do tumor, câncer de pulmão Estadio IV-A e B

Nesse grupo a cirurgia NÃO deve ser realizada pois não dará maiores chances de sobrevida que outros métodos menos invasivos.

O tratamento MAIS aceito é a quimioterapia (baseado na cistaplatina + etoposide ou na carboplatina + paclitaxel) associado com a radioterapia concomitante na dose de 60Gy fracionada em 30 doses diárias (sem cirurgia).

A radioterapia de intensidade modulada (IMRT) é preferível à radioterapia conformacional tridimensional por dar menor risco de toxicidade (pneumonite).

O uso de radioterapia craniana preventiva não; é recomendada na rotina desses pacientes.

O uso de imunoterapia e de terapias-alvo apesar dos trabalhos iniciais terem sido animadores AINDA são necessários estudos de fase III para que esses agentes sejam incorporados definitivamente na prática médica.

Tratamento do tumor, câncer de pulmão com cirurgia

Abaixo abordarei esse tema de forma simplista para auxiliar o entendimento de pessoas leigas (não médicos).

Os pacientes nos estádios I e II que são estadios iniciais do carcinoma pulmonar do tipo não de pequenas células devem ser tratados com uma ressecção cirúrgica associada a esvaziamento ganglionar pois esse é o tratamento mais efetivo e eficaz no controle e/ou cura da doença podendo atingir chances de cura de 56 a 90%.

No entanto para que isso seja possível deve-se obedecer muito rigorosos critérios oncológicos e de estadiamento da doença (define o quanto está avançado o tumor).

A cirurgia sempre terá como objetivo a ressecção completa do tumor, câncer do pulmão e dos linfonodos independente se ela será realizada com cirurgia torácica convencional, ou com vídeo cirurgia ou com cirurgia torácica robótica.

Tratamento com cirurgia torácica convencional

O tratamento cirúrgico DEVE ser realizado por um cirurgião do tórax habilitado pela sociedade brasileira de cirurgia torácica – SBCT pois esse é o profissional especializado nessa região e, portanto, que terá maior capacidade de ressecar completamente um tumor do pulmao.

O Dr. Malucelli é titular da sociedade brasileira de cirurgia torácica – SBCT e titular do colégio brasileiro de cirurgiões – CBC.

Chamamos de cirurgia torácica convencional aquela que é realizada com toracotomia (abertura do tórax).

Vídeo-cirurgia torácica no tratamento do tumor, câncer de pulmão, pulmonar

A vídeo cirurgia torácica é uma “subespecialidade” da cirurgia torácica. Para que o cirurgião possa utilizar essa técnica ele TEM que ter feito o “curso específico” e recebido o certificado da sociedade brasileira de cirurgia torácica – SBCT.

O Dr. Malucelli é titular da sociedade brasileira de cirurgia torácica – SBCT com habilitação em vídeo cirurgia.

As vantagens desse método é que a cirurgia se torna menos invasiva, com cicatrizes menos, menor tempo de internamento e menor desconforto com a dor.

A cirurgia tem por objetivo realizar o mesmo que é realizado na cirurgia convencional que é a ressecção completa do tumor, câncer do pulmao e dos linfonodos do mediastino.

Cirurgia robótica no tratamento do tumor, câncer de pulmão, pulmonar

A cirurgia torácica robótica é uma “subespecialidade” da cirurgia torácica. Para que o cirurgião possa utilizar essa tecnologia ele TEM que ter feito o “curso específico” e recebido o certificado da sociedade brasileira de cirurgia torácica – SBCT.

O Dr. Malucelli é titular da sociedade brasileira de cirurgia torácica – SBCT com habilitação em vídeo cirurgia e com habilitação em cirurgia torácica robótica

A cirurgia torácica robótica é muito semelhante a vídeo cirurgia e tem por objetivo o que nas cirurgias descritas anteriormente que é a ressecção completa do tumor, câncer do pulmao e dos linfonodos do mediastino.

As vantagens desse método é que as pinças da robótica são mais versáteis, fazem curvaturas e movimentos que os outros métodos não o fazem.

MAS ainda tudo está na dependência da experiência do cirurgião que é quem manipula os equipamentos. O robô não faz nada sem o cirurgião.

O pós-operatório vai depender do estado geral do paciente, sua idade e a que tipo de cirurgia foi submetido.

De modo geral, há necessidade de internamento hospitalar por 3 a 10 dias. Durante esse período o paciente deverá realizar fisioterapia respiratória durante o dia inteiro e se movimentar o máximo possível. São utilizados medicamentos analgésicos para dar conforto ao pós-operatório.

Chamamos de prognóstico a expectativa que existe de o paciente ficar curado após termos instituído o tratamento do câncer de pulmão.

O prognóstico após tratamento adequado do câncer de pulmão, excluindo os tumores de pulmão de pequenas células (onde possibilidades de cura são menores) está descrito de forma simplista e resumida abaixo:

Estadio I:  há mais de 90% de chances de cura.
Estadio II:  há mais de 60% de chances de cura.
Estadio III-A: há mais de 40% de chances de cura.
Estadios III-B, C e IV: há menores chances de cura.

Acompanhamento/seguimento/screening dos pacientes

Tão importante quanto o tratamento dos pacientes com tumor, câncer de pulmao é acompanhar eles após o tratamento.

De maneira geral os pacientes obrigatoriamente devem ser seguidos por no mínimo 5 anos. A finalidade é a de pesquisar uma possível recorrência local do tumor e a presença de metástases.

Para o acompanhamento recomenda-se uma consulta médica com exame físico, laboratorial, Raio-X, tomografia do tórax e/ou PET-scan conforme a necessidade de cada caso.

Nos primeiros dois anos o acompanhamento é feito a cada 3 ou 4 meses. Do segundo ao quinto ano o acompanhamento é feito a cada 6 meses.

Após o quinto ano o acompanhamento pode ser feito anualmente por até 10 anos.

O único teste de rastreamento (feito em pessoas que não tem sintomas de tumor de pulmão) recomendado para câncer de pulmão é a tomografia computadorizada de baixa dose.

O rastreamento é recomendado apenas para adultos que tenham alto risco de desenvolver a doença e que são:

– Pessoas com histórico de tabagismo de 20 maços-ano ou mais,

– Os que continuam fumando agora ou que pararam nos últimos 15 anos e que tenham idade entre 50 e 80 anos.