Um nódulo do pulmão pode ser visível em uma radiografia ou tomografia do tórax de rotina. Aparece como uma opacidade pulmonar (uma mancha branca – uma bola) com diâmetro menor ou igual a 3cm, circundada por tecido pulmonar normal.

O que é um ou mais nódulos pulmonares?

Os nódulos pulmonares podem ser: lesões benignas; lesões malignas (câncer pulmonar); nódulos indeterminados ou nódulos metastáticos do pulmão.

A maioria dos nódulos pulmonares não apresenta sintomas. Geralmente são encontrados em uma radiografia do tórax de rotina (check-up). Mas pode haver sintomas como: tosse, hemoptise (tosse com sangue), sibílus (chio) localizado, infecção pulmonar de repetição no mesmo local e falta de ar, dependendo do tamanho e da localização do nódulo.

Os seguintes diagnósticos devem ser os mais frequentes:

Granulomas ocorre em 53,9%, nódulo cortical, às vezes múltiplo, com bordos irregulares, frequentemente calcificado, com lesões satélite e geralmente sem adenopatias regionais. Em nosso país o mais frequente é o granuloma decorrente de uma infecção por tuberculose.

Imagem de nódulo pulmonar de natureza benigna, granuloma.

Carcinoma brônquico ocorre em 28 %, dos nódulo e geralmente é medular não calcificado, com halo de infiltração periférica / bordas irregulares (infiltração de tecido linfático), geralmente localizado nos lobos superiores (70% das vezes), sem lesão satélite e eventualmente acompanhado de adenopatia regional e estria pleural. Quando a imagem do nódulo com densidade heterogênea, com áreas mais densas e outras em vidro fosco, lesão mais periférica tem que suspeitar de um adenocarcinoma.

Imagem de nódulo pulmonar / de pulmão, carcinoma broncogênico.

Condroadenoma ocorre em 6 a 12% e é um tumor benigno, que cresce ao redor dos 55 anos de idade, é uma lesão nodular cortical densa, de limites lisos e levemente lobulados, raramente maior do 4 cm, com calcificações (pipoca símile/ pop corn), sem adenopatias regionais ou reação pleural. Esse nódulo tem áreas com densidade de gordura ou de calcificações alternadas com gordura no interior da lesão. Na palpação cirúrgica esses nódulos são pétreos.

Imagem de nódulo pulmonar, condroadenoma com consistência pétrea sendo ressecado.

Metástase ocorre em 3,4 a 10% dos nódulos e em 90% dos casos há relato de neoplasia passada ou concomitante, é um nódulo periférico, único ou múltiplo, predominante em lobos inferiores (70% das vezes), com limites lisos, sem adenopatias regionais e raramente há calcificações ou escavações.

Imagem abaixo é de um nódulo pulmonar, devido a metástase de tumor intestinal.

Tumor carcinoide ocorre em 2,0% é um nódulo geralmente de localização central e mais frequentemente causa atelectasias, pneumonias obstrutivas e escarro hemático, cerca de 20% deles pode ser periférico, densidade homogênea, limites lisos e bordas levemente onduladas. Em cerca de 10% existe envolvimento ganglionar regional. Os nódulos carcinoides fazem parte dos tumores neuroendócrinos que no seu extremo menos agressivo é o tumor carcinoide típico e no mais agressivo o carcinoma indiferenciado de pequenas células.

Fonte: análise de 1.711 nódulos operados na John Hopkins University 1.979. E livro texto “Cirurgia Torácica Contemporânea”, José J. Camargo e Darcy Ribeiro Pinto Filho.

Origem desconhecida: hamartomas, tumor de células claras, teratoma.

Origem epitelial: pólipo, papiloma.

Origem meostelial: fibroma, lipoma, peiomioma, condroma, tumor de célula granular, hemangioma esclerosante

Outras origens: inflamatória, pseudotumor inflamatório, histiocitoma, xantoma e amiloidose.

História clínica: em paciente com história de doença reumatológica devemos suspeitar que o nódulo seja decorrente disso, se houver história de tuberculose ou contato também. Mas em pessoas maiores do que 50 anos, fumantes por mais de 25 anos, suspeitar de malignidade

Exame de escarro: para investigar nódulo de pulmão é muito pouco útil a não ser quando existe tosse sanguinolenta.

Punção aspirativa ou lancetante do nódulo pulmonar: a punção deve ser realizada SE houver a clara perspectiva de mudar a atitude terapêutica. O resultado de uma punção somente serve se ele identificar o que é aquele nódulo. Se for inconclusiva / negativa não garante que não seja um câncer e deve ser aprofundada a investigação. Os riscos são de ocorrer pneumotórax em 12 a 20% e hemoptise sem grande repercussão.

Fibrobroncoscopia: não é do método preferido pois em nódulos muitas vezes o resultado é negativo, a não ser nos casos onde a tomografia mostra um brônquio chegando no nódulo.

Radiografia do tórax: pode mostrar nódulos a partir de 1 cm de diâmetro e quando isso ocorre o próximo passo é fazer uma tomografia

Tomografia computadorizada do tórax e nódulo pulmonar / pulmão: deve ser realizada com equipamento que permita a captação com alta resolução, cortes finos (1 a 1,5mm), sem e depois com contraste, e medir unidades Hounsfield antes e após e com reconstrução 3D ao nível do nódulo pulmonar. Esse exame é fundamental e dá praticamente todas as características que descrevemos nos tópicos anteriores e nos auxilia a definir que doença está causando o nódulo.

PET-CT (positron emission tomograph) avalia o nódulo pulmonar a partir de sua condição metabólica e é um grande avanço propedêutico, tem alta sensibilidade (95%) e especificidade (80%) dando diagnóstico correto em 27/30 nódulos numa publicação de Dewan et al. (1993). O índice de captação da fluorodesoxiglicose (FDG), o SUV (standart uptake value) tem relevância na avaliação diagnóstica do nódulo pulmonar. O valor SUV acima de 2,5 é considerado sugestivo de neoplasia especialmente em nódulos maiores do que 15 milímetros em população de risco (fumantes por mais de 25 anos). O método está sujeito a falsos positivos em lesões granulomatosa (tuberculose, histoplasmose, coccidioidomicose) e que no Brasil são comuns. Esse método deve sempre ser utilizado ou na falta dele usar a tomografia de alta resolução, punções e biópsias.

Videotoracoscopia / vídeo cirurgia ou cirurgia robótica: é um procedimento cirúrgico minimamente invasivo (com 3 a 4 pequenas incisões no tórax), com anestesia geral e que possibilita a realização de uma biópsia e/ou a retirada do nódulo. O nódulo deve ser congelado e poucos minutos após o patologista nos dará o diagnóstico se é um nódulo benigno ou maligno. Se for benigno está finalizada a cirurgia. Se for maligno muitas vezes haverá necessidade de ampliarmos a cirurgia para obter a cura.

Eu, Dr. Malucelli fortemente recomendo que seja utilizada a condução sugerida por MacMahon, et al. de 2005 (guidelines for managment of small pulmonary nodules detected on CT scan: a statement from the Fleischner Society).

Considero que a conduta ideal frente a um nódulo pulmonar de natureza desconhecida em paciente de risco (tabagista, idade superior a 50 anos) seja a abordagem por vídeo cirurgia robótica ou não (cirurgia minimamente invasiva). E proceder a retirada precoce de todos os nódulos malignos, evitando retirar os benignos. Pois os nódulos malignos (carcinomas) operados no estádio I (precoce) tem chances de cura maiores do que 80% mas se for pouco mais avançado as chances caem abaixo de 50 a 60%, além disso as chances de complicações com essa ressecção são extremamente baixas.

Tratamento do nódulo pulmonar suspeito de ser benigno

Devemos ter certeza absoluta de que se trata de um nódulo benigno. Somente nessa ocasião pode-se fazer o controle com radiografia ou tomografia de tórax em períodos pré-determinados (a cada 4 a 6 meses). Assim poderemos acompanhar se haverá crescimento desse nódulo.

Se isso ocorrer, pode ser indício de uma lesão maligna e, portanto, deve ser ressecada (retirada) cirurgicamente. Quando a biópsia é inconclusiva, não quer dizer que não se trata de um câncer e, portanto, ela deve ser repetida, ou então o nódulo deve ser retirado completamente com cirurgia.

Tratamento do nódulo maligno do pulmão (câncer)

Inicialmente devemos proceder o estadiamento (avaliação da extensão da doença) dessa neoplasia do pulmão. O tratamento preferencial é a ressecção (retirada) por meio de vídeo cirurgia ou cirurgia minimamente invasiva robótica ou não ou até a cirurgia convencional. Essa é a oportunidade perfeita para conseguirmos uma ressecção completa, pois o câncer ainda é inicial e, portanto, tem grande chance de cura. Não devemos deixar passar essa oportunidade.

Tratamento dos nódulos indeterminados do pulmão

Como não é possível definir se são malignos (câncer) ou benignos, eles devem ser ressecados (retirados) ou podem ser acompanhados com tomografia dependendo das características que descrevi nos tópicos acima e dependerá do que foi encontrado no PET -CT.

Tratamento da(s) metástase(s) do pulmão

Devemos seguir alguns critérios muito rígidos de indicação ( a doença primária deve estar controlada), mas para uma boa parte delas o melhor tratamento é a retirada através da vídeo cirurgia robótica ou não, uma vez que a maioria das metástases não responde ao tratamento por quimioterapia e/ou radioterapia. A ressecção cirúrgica permitirá chance de cura e certamente prolongará a vida diminuindo o desconforto respiratório. Veja mais sobre esse tema nesse site no link Metástase(s) de pulmão.

O tratamento cirúrgico do nódulo(s) de pulmão deve ser realizado por um Cirurgião do Tórax com experiência em oncologia.

Devemos fazer uma avaliação prévia rigorosa através de exames de sangue, coração, função pulmonar, etc. A cirurgia é realizada em centro cirúrgico, com anestesia geral, e eu sempre dou preferência para utilizar a vídeo cirurgia (cirurgia minimamente invasiva) utilizando ou não a plataforma robótica. Tudo dependerá do diagnóstico inicial.

Imagem abaixo mostra o pulmão e diversas opções para a retirada de um nódulo pulmonar, dependendo de sua natureza se benigna ou maligna (varia conforme o estadiamento).

O pós-operatório da maioria dessas cirurgias é de 1 a 7 dias de internamento hospitalar e depende de que procedimento foi executado. Após esse período a pessoa pode retornar às suas atividades do dia a dia.

Os resultados dependem de que doença se está tratando – se benigna, maligna ou metastática. De maneira geral, as chances de cura são grandes.

O ideal é que as pessoas nunca fumem. Dessa forma, reduzirão os riscos de apresentarem um nódulo pulmonar maligno (câncer pulmonar). Os nódulos benignos são dificilmente evitáveis.

Os fumantes devem, a título de prevenção, realizar uma radiografia ou tomografia de tórax, seguida de consulta médica, ao menos a cada ano, enquanto estiverem fumando. Se pararem de fumar, devem continuar com essa prevenção por mais 10 anos.

As pessoas que apresentaram algum tipo de câncer em praticamente qualquer região do organismo devem fazer exames periódicos do pulmão por meio de uma radiografia ou tomografia de tórax, seguida de consulta médica, geralmente a cada 6 a 12 meses durante os próximos 5 a 10 anos.

Toda pessoa a partir dos 45 anos deve realizar uma radiografia de tórax por ano, sendo ou não fumante, apresentando ou não sintomas, para investigar a presença de nódulos.