O que é uma ou mais metástase(s) pulmão, sintomas, como fazer
diagnóstico e como investigar, fatores prognósticos, classificação
Tratamentos da metástase(s) pulmonar / pulmão em crianças e adultos
Tratamento da metástase de pulmão com quimioterapia e hormonioterapia
Tratamento da metástase de pulmão com imunoterapia
Tratamento da metástase de pulmão radioterapia estereotáxica
Tratamentos da(s) metástase(s) de pulmão com cirurgia
Vídeo-cirurgia na metástase de pulmão, pulmonar
Cirurgia robótica na metástase de pulmão, pulmonar
Metástase de Pulmão – O que é?
O que é uma metástase de pulmão? metástases são tumores decorrentes de um câncer de outra região do organismo, como por exemplo: câncer de útero, próstata, cólon, mama, rim, cabeça e pescoço, sarcomas, tireóide e melanomas, osteosarcomas, condrosarcomas que algumas podem ocorrer tanto em adultos quanto em crianças. Esses cânceres lançam suas células através da corrente sangüínea ou linfática e se implantam no pulmão. Metástases costumam aparecer no pulmão e são visíveis em uma radiografia de tórax como um ou mais nódulos. Se não forem tratados, irão aumentar progressivamente e gerar insuficiência respiratória e podem causar morte por falta de ar.
Abaixo imagens de tomografia do tórax com metástase única de pulmão, metástases múltiplas e micrometástases pulmonares.
Abaixo imagens de tomografia do tórax com metástase única de pulmão, imagem de captação do contraste após e do PET-CT.
Sintomas das metástases de pulmão
A maioria dos casos não apresenta sintomas e as metástases são normalmente encontradas em uma radiografia ou tomografia do tórax de controle em pacientes que já tiveram um tumor em outra região. Podem ocorrer sintomas como: falta de ar (dispnéia), dor torácica, tosse e tosse com sangue (hemoptise) dependendo da localização das metástases.
O Dr. Malucelli possui longa experiência no tratamento da metástase de pulmão no Brasil e já tratou centenas de pacientes.
Como fazer diagnóstico / Como investigar a presença de metástase(s) de pulmão / pulmonar
Como a maioria das metástases pulmonares não causa sintomas deve-se fazer radiografia ou tomografia do tórax preferencialmente de 4 em 4 ou 6 em 6 meses, durante 5 a 10 anos, em todas as pessoas que tiveram câncer de outras regiões, pois o pulmão é o principal órgão a apresentar metástases.
Em pacientes que apresentem tosse persistente, tosse com sangue ou pneumonia repetida (2 ou mais em 3 ou mais meses) se torna obrigatório fazer os exames de laringobroncoscopia / broncoscopia.
Quando existe dúvida se o nódulo é ou não uma metástase de pulmão podemos fazer uma biopsia por agulha ou uma vídeo cirurgia para resseção do nódulo que também servirão para identificarmos mutações tumorais ou clones resistentes aos tratamento já empregados e dessa maneira pode-se mudar as drogas. Nessa mesma linha quando existem dúvidas pode ser feito um PE-CT para ver a captação ou não do contraste.
Abaixo imagens de laringoscopia / broncoscopia com metástase de pulmão / traquéia e de laringe causando os sintomas descritos acima.
Fatores prognósticos do tratamento das metástases
Tumor primário: o resultado do tratamento das metástases pulmonares tem relação com a localização e tipo histológico do tumor primário. Os que tem melhor taxa de sobrevida são as metástases pulmonares dos tumores de tireóide e mama (80%), seguido do colorretal (40%), metástase pulmonar de sarcomas (30%) e metástase pulmonar de melanomas (20%). As metástases de tumores colorretais e de sarcomas são bem favoráveis ao tratamento cirúrgico com 3 a 4 vezes maios chances de cura do que com outros métodos.
Número de lesões: dependendo do tipo do tumor que causou a metástase pulmonar esse dado não terá importância, importa mais se podem ser completamente ressecados.
Abaixo a fisiopatologia das metástases de pulmão / pulmonar de osteosarcoma que são semelhantes a de condrosarcomas e que praticamente sempre devem ser ressecadas independente do número (especialmente se for menor do que 40).
Biologia do tumor / da metástase: pode ser analisada conforme o tempo de duplicação celular determinada pela ausência de do aparecimento de novas metástases pulmonares em um intervalo de 3 meses na tomografia.
Envolvimento extratorácico ou linfonodal da metástase(s) de pulmão: quando ocorre esse envolvimento o prognostico é pior exceto nos tumores colorretais (com metástase hepática desde que essa também possa ser ressecada).
Ressecabilidade da metástase(s) de pulmão: a possibilidade de ressecção completa de todas as metástases com margens dá melhor prognostico.
Imagem de radiografias com metástases pulmonares completamente ressecáveis e PET-CT mostrando metástase única pulmonar ressecável.
Intervalo livre de doença: quando o tempo entre o aparecimento do tumor primário e da metástase pulmonar é maior do que 2 anos o prognóstico é melhor.
Tratamento da metástase de pulmão com quimioterapia / hormonioterapia
Em casos que respondam bem à quimioterapia/hormonioterapia, esses tratamentos podem / devem ser realizados, mas se não houver resultados satisfatórios em 30 a 60 dias (desaparecimento ou diminuição das metástases), deve ser revista a possibilidade do tratamento cirúrgico. E isso DEVE ser feito o mais breve possível pois, é preferível retirar a(s) metástase(s) quando elas são de pequenas dimensões, para evitar que grande área pulmonar sadia seja perdida, seguida de falta de ar e sofrimento.
Tratamento da metástase de pulmão com imunoterapia
A imunoterapia é tratamento biológico que tem o objetivo de potencializar o sistema imunológico de maneira a que este possa combater infecções e outras doenças como o câncer.
O uso de medicamentos imunoterápicos (pembrolizumabe, atezolizumabe, bevacizumabe, nivolumabe, ipilimumabe), sozinhos ou associados com a quimioterapia podem reduzir as chances dos tumores progredirem aumentando com isso a sobrevida dos pacientes com câncer metastático de pulmão. E o benefício parece ser maior para aqueles pacientes com alta expressão da proteína PD-L1 (> 50%).
Mas se não houver resultados satisfatórios em 30 a 60 dias (desaparecimento ou diminuição das metástases), deve ser revista a possibilidade do tratamento cirúrgico. E isso DEVE ser feito o mais breve possível pois, é preferível retirar a(s) metástase(s) quando elas são de pequenas dimensões, para evitar que grande área pulmonar sadia seja perdida, seguida de falta de ar e sofrimento.
Tratamento da metástase de pulmão com radioterapia estereotáxica
Os casos com poucas metástases pulmonares podem ser tratamentos com radioterapia (SBRT) estereotáxica e apresentar bons resultados imediatos, PORÉM ocorrem muitas recidivas (volta da doença) e algum grau de fibrose pulmonar.
Essa modalidade deve ser especialmente tentada quando:
– pacientes que não possam ser operados;
– pacientes com comorbidades (outras doenças associadas) que podem aumentar o risco de uma cirurgia;
– metástase localizada na região “profunda” do pulmão pois necessitará uma ressecção mais ampla (lobectomia);
– tumores metastáticos que respondam bem a radioterapia.
Tratamento cirúrgico da metástase(s) de pulmão
A cirurgia em casos selecionados de metástase de pulmão é o tratamento que melhor resultado dará. Geralmente a cirurgia para retirada de metástase(s) é realizada com técnica de cirurgia minimamente invasiva com ou sem tecnologia robótica (quando existe menos do que 3 lesões) e a cirurgia convencional (quando existe mais do que 3 lesões).
Pode ser realizada em um só lado do tórax ou nos dois lados, sequencialmente / no mesmo ato operatório, quando há metástase(s) dos dois lados. Prefere -se retirar a(s) metástase(s) quando elas são de pequenas dimensões, para evitar que grande área pulmonar sadia seja perdida.
Por isso o ideal é fazer uma retirada econômica “metastasectomia” que é tirar somente a metástase, se não for possível se faz a ressecção em cunha ou em retângulo e somente se nenhuma dessa for possível se faz uma segmentectomia ou até uma lobectomia.
Como fazer o tratamento / tratar metástase(s) de pulmão de osteosarcoma e de condrosarcoma infantil / criança(s)
O tratamento mais recomendado é a cirurgia para retirar todas as metástases e a melhor abordagem é com cirurgia aberta (toracotomia) com retirada “metastasectomia” extremamente econômica (preservando ao máximo o pulmão sadio) de todas as metástases de osteosarcoma e de condrosarcoma e que são muito mais bem encontradas com a palpação manual durante a cirurgia.
Imagens do equipamento usado para isolar cada metástase pulmonar, na segunda durante a cirurgia de metastasectomia e na ultima imagem e localização de cada metástase de pulmão esquerdo que foi retirada.
Detalhes da cirurgia
O tratamento cirúrgico das metástases de pulmão deve ser realizado por um Cirurgião do Tórax com experiência em oncologia.
Devemos fazer uma avaliação prévia rigorosa através de exames de sangue, coração, função pulmonar, etc. A cirurgia é realizada em centro cirúrgico, com anestesia geral, e na maioria das vezes em metástase múltiplas a preferência será a cirurgia aberta e na metástase de pulmão única a preferência pode ser a vídeo cirurgia (cirurgia minimamente invasiva) utilizando ou não a plataforma robótica.
Abaixo imagens esquemáticas das incisões mais comumente usadas na cirurgia aberta (toracotomia unilateral e toracotomia bilateral, na última a vídeo cirurgia da metástase(s) de pulmão.
A seguir imagem esquemática dos equipamentos de vídeo cirurgia torácica robótica, nesse caso com intuito de ressecar / operar uma metástase pulmonar de um tumor colo retal.
Abaixo equipamento usado para “apreender’ uma metástase, em sequencia o equipamento colocado em uma das metástases do pulmão para ser realizada a “metastasectomia” e na última o número de metástases retiradas (com metastasectomias múltiplas) de cada lobo do pulmão (desenho) devido a sarcoma (condrosarcoma / osteosarcoma) de pulmão de uma criança. Nesse tipo de metástase há grande vantagem no tratamento cirúrgico especialmente se houve menos do que 20 metástases.
Imagens esquemática de uma ressecção em cunha para metástase do pulmão, a seguir uma ressecção em retângulo, a outra uma ressecção segmentar e a última uma ressecção lobar (lobectomia) usada quando é impossível outra abordagem.
Pós-operatório de ressecção de metástase(s) de pulmão / pulmonares e resultados
O pós-operatório da maioria dessas cirurgias é de 1 a 7 dias de internamento hospitalar e depende de que procedimento foi executado. Após esse período a pessoa pode retornar às suas atividades do dia a dia.
Os resultados dependem de que doença se está tratando.
Diagnóstico de metástase(s) de pulmão / pulmonares
O ideal é que as pessoas que tiveram qualquer tipo de câncer em suas vidas DEVEM SEMPRE, a título de prevenção, realizar uma radiografia ou tomografia de tórax, seguida de consulta médica, ao menos a cada 4 a 6 meses nos primeiros 2 a 4 anos (depende da doença primaria) e a cada ano por mais 10 a 15 anos (depende da doença primaria).
Dr. Antonio Vendrami Malucelli
CRM 11502 – Paraná
Sobre o Dr. Malucelli – Currículo – Onde trabalha – Documentos – Referências